فرم گزارش خطا نام نام خانوادگي(ضروری)نام بیمار :(ضروری)سمتشماره پرونده بيمارنام بخشتاریخ وقوع خطا :شخص مرتكب خطاپزشك معالجپزشك اورژانسسوپروايزرسرپرستارپرستارماماپرسنل اتاق عملپرسنل آزمايشگاهپرسنل راديولوژيمنشيانتظاماتخدماتمددجوخود فرد گزارش دهندهنام بخشي كه خطا در آن رخ دادهاورژانسنازاييبلوك زايمانيجراحي دواطفالداخليزنانicuccuنوزاداننرسرياتاق عملآزمايشگاهراديولوژيداروخانهسي تي اسكندرمانگاهسايرسابقه كاركمتر از 1 سال1-5 سال5-10 سال10-15 سال15-20 سالبالاي 20 سالتحصيلاتديپلمكاردانيكارشناسيكارشناسي ارشددكترا و بالاترگزارش دهندهپزشك معالجپزشك اورژانسسوپروايزرسرپرستارپرستارماماپرسنل اتاق عملپرسنل آزمايشگاهپرسنل راديولوژيمنشيانتظاماتخدماتسايرخطاي داروييداروي اشتباهاشتباه در دوز دارواشتباه در سرعت انفوزيوناشتباه در زمان دادن داروشباهت داروئي در شكل و نام داروشناسايي ناصحيح بيمار در دارودهيتداخلات داروئيعدم آگاهي از عوارض داروحذف دارو يا حذف يك دوز دارواشتباه در نحوه تجويزاشتباه در نوع داروي تجويز شدهعدم شناسايي حساسيت داروئيناخوانا بودن نسخهساير مواردشدت خطاخفيفشديدمنجر به مرگnear missعوارض ترانسفوزيون خونگروه خوني اشتباهعدم ثبت عوارض خونيشناسايي بيمار بطور ناصحيحثبت ناقص فرايند تزريق (2 امضا)سایر مواردعوارض بيهوشيچك نكردن پرونده بيماراستفاده نامناسب از گاز هاي بيهوشياينتوباسيون نامناسبساير مواردخطاي تشخيصيعدم تشخيصتشخيص قبل و بعد متفاوتتاخير در تشخيصتشخيص اشتباهساير مواردعفونت بيمارستانيعفونت ادراريعفونت تنفسيعفونت محل زخمسپسيسساير مواردخطاي آزمايشگاهيحادثه در انتقال بيمار به راديولوژيناقص بودن درخواست راديولوژيشناسايي بيمار بطور ناصحيحپوزيشن نامناسب بيمار حين تصوير برداريعدم هماهنگي در ارجاع بيمار به واحد تصوير برداريعدم حضور پرستار هنگام انتقال بيمار به واحد تصوير برداريعدم ثبت درخواست تصوير برداري در HISعدم اطلاع جواب تصوير برداريعدم اطلاع محدوده بحراني (هات لاين)ساير مواردخطاي never eventسقوط منجر به فوت بيمار و يا عارضه منجر به مداخله درماني و طولاني شدن زمان بستريسوختگي با كوتر اتاق عملزخم بستر درجه 3 و 4 بعد از پذيرشمرگ يا ناتواني جدي به دنبال هر گونه آمبولي عروقيجا گذاشتن هر گونه deviceاعم از گاز و قيچي و پنس در بدنموارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده اطراف تختكليه موارد مرگ يا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زايمان طبيعي و يا سزارينترخيص و تحويل نوزاد به شخص يا اشخاص غير از ولي قانونيساير مواردخطاي راديولوژيحادثه در انتقال بيمار به راديولوژيناقص بودن درخواست راديولوژيشناسايي بيمار بطور ناصحيحپوزيشن نامناسب بيمار حين تصوير برداريعدم هماهنگي در ارجاع بيمار به واحد تصوير برداريعدم حضور پرستار هنگام انتقال بيمار به واحد تصوير برداريعدم ثبت درخواست تصوير برداري در HISعدم اطلاع جواب تصوير برداريعدم اطلاع محدوده بحراني (هات لاين)ساير مواردخطاي جراحيشناسايي نا صحيح بيمار در جراحيجا گذاشتن جسم خارجيتكنيك اشتباه جراحيعدم رعايت فرايند استرليزاسيونعدم وجود دستبند شناسايي بيمارانجام عمل جراحي روي موضع اشتباهناقص بودن ست جراحيعمل جراحي غير ضروريعدم رعايت آمادگي لازم قبل جراحيمرگ هنگام يا بلافاصله پس از جراحيقطع يا پاره شدگي اتفاقياستفاده از تجهيزات و پروتز اشتباهساير مواردخطاي آزمايشگاهيشناسايي به طور نا صحيحشرايط نگهداري و نمونه گيري نا مناسبجواب اشتباه آزمايشنسخه خواني اشتباه در آزمايشگاهارسال نا صحيح نمونه از بخش به آزمايشگاهعدم ثبت آزمايشات درخواستي در hisعدم اطلاع جواب آزمايش بحراني (هات لاين)تاخير در پاسخ دهي آزمايشعدم اطلاع نتايج آزمايشات پزشكي به پزشك معالجساير مواردخطاي پس از جراحيخونريزي يا هماتوم پس از جراحيآمبولي به دنبال جراحيباز شدن زخم پس از جراحيساير مواردخطاي ثبتيثبت در كاردكسناخوانا بودن دستور پزشكخطا در ثبت شفاهيخطا در ثبت علايم حياتيخطا در ثبت فرايند مشاورهقراردادن مدارك بيمار در پرونده ديگرنسخه نويسي ناقص پزشكعدم دقت در ثبت سوابق بيمار توسط پزشكخطا در ثبت دارو در كاردكس يا كارت داروئينقص گزارشات پرستاريعدم ثبت تاريخ بر روي اتصالات بيمارنقص در تكميل اوراق پروندهساير مواردخطاي زنان زايمانتروماي تولدتروماي زايمان با استفاده از دستگاهتروماي زايمان بدون استفاده از دستگاهتروماي سزارينساير مواردخطاي مراقبتيفلبيتنقص در رعايت كد بندي رنگي دستبند شناسايي بيماران در معرض خطرعدم انجام فرايند اخذ رضايت آگاهانهعدم شناسايي زخم بستر در بدو ورودپايين بودن نرده هاي كنار تخت بيماران خصوصا بيماران در معرض سقوطنداشتن دستبند شناساييانتقال بيمار بدحال بدون تجهيزات پيشرفته حمايتيتحويل ناقص بين بخشيمراقبت نامناسب از درن سوند و ساير اتصالاتساير مواردخطاي تجهيزاتينبود تجهيزات پزشكيخرابي دستگاهعدم مهارت در بكار گيري دستگاهساير مواردعلت وقوع خطاشيفت پشت هم و طولانيمشكلات شخصيكمبود آگاهي پرسنلازدحام بيمار و همراهانپرسنل تازه كاركمب.د نيرو نسبت به بيمارارتباط نا كافي با همكارانتاخير در انجام مداخلات و مراقبت توسط كادر درمانعدم مهارت عمليساير موارداگر پيشنهادي براي جلوگيري از خطا داريدشرح مختصري از خطاآيا واقعه قابل پيش بيني بود(ضروری) بله خیر
